Entrevista a Antonio Mas, médico endocrino de Alimmenta
(Agosto 2024)
Hace ya más de un año que en la Clínica de Nutrición Alimmenta, situada en Barcelona, empezamos a recibir consultas por parte de pacientes interesados en un medicamento relativamente nuevo llamado Ozempic. Hasta ahora, la mayoría de llamadas que recibíamos eran de alguna persona que nos decía “quiero perder peso, ¿cómo trabajáis?”. Y acto seguido les explicábamos nuestra forma de trabajar: “personalizando la alimentación de nuestros pacientes con recomendaciones basadas en ciencia, sin necesidad de pasar hambre ni recurrir a suplementos, etc”. Ahora, la consulta al otro lado de la línea era muy diferente: “¿cómo puedo suministrarme Ozempic?”. Por suerte, en el equipo contamos desde hace años con nuestro compañero Antonio Mas, endocrinólogo, al que hemos pedido que nos ayude a despejar dudas frecuentes de algunos de los lectores de este portal.
A. ¿Por qué este tipo de medicamentos que imitan la acción de la GLP1 se han puesto de moda ahora?
A.M. Probablemente se junten varios factores: ya llevamos varios años utilizándolos con buenos resultados y cada vez la gente los conoce más, simplemente por el boca a boca. Hay diversos casos muy famosos, también de estrellas de Hollywood, que lo han utilizado y lo han explicado de forma pública. De hecho, en Estados Unidos, incluso los anuncian en la tele. A mí me llamó mucho la atención en el pasado US Open, que había varios espacios publicitarios dedicados a anunciar Ozempic y que, por supuesto, salían por la tele. Y también en las redes se habla mucho de ellos, tanto para bien, como para mal, pero en cualquier caso esto los ha dado a conocer.
EN UNA ENFERMEDAD TAN DIFÍCIL DE TRATAR COMO LA OBESIDAD, TENEMOS QUE UTILIZAR TODAS LAS HERRAMIENTAS QUE ESTÉN A NUESTRO ALCANCE
A. Como endocrinólogo, ¿recomiendas su uso?
A.M. Bueno, no es que recomiende su uso a todo el mundo, pero desde luego funcionan muy bien cuando están indicados. Al final se trata simplemente de una alternativa más de tratamiento para la pérdida de peso. Pero desde luego, en una enfermedad tan difícil de tratar como la obesidad, tenemos que utilizar todas las herramientas que estén a nuestro alcance. Hay que valorar cada caso de forma individualizada y si creemos que los beneficios superan los riesgos, es decir, que tenemos mucho que ganar y poco que perder, sin duda, recomiendo su uso.
UN REQUISITO IMPRESCINDIBLE PARA QUE EL USO DE ESTOS MEDICAMENTOS SEA UNA BUENA OPCIÓN ES QUE NO HAYAS CONSEGUIDO LOS RESULTADOS DESEADOS A PESAR DE UN TRATAMIENTO DIETÉTICO Y DE UN EJERCICIO ADECUADOS
A. ¿Existe algún retrato robot del paciente “ideal” al que recomendarías seguir un tratamiento con este tipo de medicamentos?
A.M. Más o menos. Lo primero sería que cumpla las típicas indicaciones que nos marca la ficha técnica: una obesidad lo suficientemente grave, con un IMC mayor de 30 o mayor de 27, junto a alguna complicación asociada a la obesidad, como diabetes, hipercolesterolemia, etc.
En segundo lugar y esto es un requisito imprescindible: que no consiga los resultados deseados, a pesar de un tratamiento dietético y de ejercicio adecuados. Esto es un punto delicado porque mucha gente considera que ya lo está haciendo, cuando a lo mejor están aplicando, por decirte, un 10 % de esfuerzo. Aunque por otro lado, precisamente la clave reside en lograr realizar los cambios y ahí es donde ayudan estos fármacos, ya que al reducir el apetito, te ayudan a realizar de forma efectiva el cambio de hábitos.
Y hay un punto práctico que me gustaría destacar y sobre el que no existe ningún libro, ni protocolo. Para mí es muy importante que el paciente entienda muy bien lo que son y no son estos fármacos. Es decir, no se trata de una píldora mágica que te quita el apetito y te provoca pérdida de peso automática, sino que se trata de una herramienta que te facilita hacer lo realmente importante, el proceso de cambio de hábitos. El trabajo sigue siendo tuyo. Por supuesto, el cambio de hábitos es más fácil de hacer cuando el apetito es bajo, pero seguirás teniendo que aprender a organizar tu dieta, planificarla, a cambiar la forma en la que compras, la forma en la que celebras, la forma en la que te permites caprichos los fines de semana, etc. Esta es la verdadera clave del tratamiento. El paciente que simplemente utiliza los fármacos como un cañonazo para evitarse hacer todo el trabajo sucio, acaba fracasando.
NO SE TRATA DE UNA PÍLDORA MÁGICA QUE TE QUITA EL APETITO Y TE PROVOCA PÉRDIDA DE PESO AUTOMÁTICA
A. ¿Qué medicamentos análogos de la acción del glucagón tipo 1 se pueden adquirir actualmente en España? ¿Necesitan prescripción médica?
A.M. Actualmente, para el tratamiento de la obesidad, hay tres aprobados y todos requieren prescripción médica y por supuesto, seguimiento: Semaglutide (Ozempic), Liraglutide (Saxenda) y Tirzepatide (Mounjaro). Este último, en realidad, es un agonista doble, que tiene efecto tanto sobre el receptor GLP1, como sobre el receptor de otra hormona llamada GIP.
A. ¿Son todos igual de eficaces?
A.M. No hay grandes estudios comparativos, pero ya empezamos a tener alguno. Sí tenemos un estudio comparativo Liraglutide VS Semaglutide y este último, es algo más eficaz, tanto en número de kilos perdidos, como en el porcentaje de pacientes que logra una pérdida de peso significativa.
En cuanto al Tirzepatide, no hay estudios comparativos, pero aquí no hay ninguna duda, es prácticamente el triple de eficaz que los anteriores llegando a conseguir pérdidas del 15 al 21 % del peso corporal en la dosis más alta (15 mg a la semana). De hecho, en los últimos protocolos de tratamiento de la obesidad, se recomienda como tratamiento de elección el Tirzepatide y el Semaglutide por encima del resto de GLP1 u otros fármacos de otras familias diferentes. Por supuesto, siempre hay que individualizar cada caso en función de preferencias, posibles efectos secundarios y también presupuesto, porque hay diferencias en los precios.
ACTUALMENTE, EN ESPAÑA, SE HAN APROBADO OZEMPIC, SAXENDA Y MOUNJARO, TODOS BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA
A. ¿Qué contraindicaciones destacarías de su uso?
A.M. Las contraindicaciones absolutas y digamos, formales, serían hipersensibilidad a alguno de los componentes, que el paciente ya siga un tratamiento con otros fármacos del sistema incretinas (como también gliptinas u otro GLP1) o casos de embarazo.
Sin embargo, existen algunas contraindicaciones parciales o prácticas. Yo no recomendaría, por lo menos de entrada, el tratamiento con estos fármacos si el o la paciente no cumple los criterios de IMC o comorbilidades, no ha intentado otros métodos para perder peso o no cumple las normas básicas de ejercicio, dieta, etc. Tampoco lo recomendaría en personas con antecedentes de trastorno de la conducta alimentaria o que se hayan sometido a cirugía bariátrica previa. Quizá en este último caso se podría tomar, pero si el paciente presenta complicaciones digestivas, como por ejemplo, enlentecimiento del vaciado gástrico, el tratamiento podría empeorarlas y debemos ir con precaución.
De igual manera, no sería recomendable si existe presencia de alguna causa conocida y tratable de obesidad, como puede ser hipotiroidismo, síndrome de Cushing, deficiencia hormona del crecimiento, síndrome Prader-Willi, síndrome Bardet-Biedl o tratamiento farmacológico con algunos antidepresivos o corticoides.
Tampoco es una opción si el paciente presenta alguna enfermedad mental u otro problema que lo incapacite para seguir las medidas generales de cambio de hábitos, como una discapacidad intelectual, esquizofrenia, síndrome depresivo grave, etc. Por último, si existe una enfermedad grave activa o descompensada (cáncer, cirrosis hepática, insuficiencia renal, etc.) o un antecedente personal o familiar de carcinoma medular de tiroides o MEN2A o 2B, tampoco es recomendable su uso.
Por supuesto, hay que individualizar en cada caso. Estas normas son solo el punto de partida para valorar la indicación.
EL LIRAGLUTIDA HA DEMOSTRADO QUE REDUCE LA MORTALIDAD EN CASOS DE DIABETES
A. ¿Se conoce su efecto a largo plazo?
A.M. Hablo de memoria, pero creo que los estudios más largos hasta la fecha son de aproximadamente cuatro años de duración. Por el momento, todos los fármacos comercializados han demostrado que reducen el riesgo cardiovascular (lo exige la Administración de Alimentos y Medicamentos) y algunos, como el Liraglutida, incluso han demostrado que reducen la mortalidad en contexto de diabetes, algo que a priori se podría extrapolar al tratamiento de la obesidad. Si te refieres a largo plazo, como a 20 años vista, no, todavía no tenemos estudios suficientes, pero todo parece indicar que a largo plazo también serán seguros.
ALGÚN PACIENTE SE HA LLEGADO A ENFADAR PORQUE NO LE HE RECETADO ESTOS MEDICAMENTOS CUANDO NO LO CONSIDERABA INDICADO
A. ¿Hay pacientes que ya han acudido a tu consulta preguntándote directamente por estos medicamentos?
A.M. Cada día más. Incluso algún paciente se ha llegado a enfadar por no recetárselo cuando no lo consideraba indicado. Este sería el típico caso de pacientes que no entienden para qué sirven realmente estos fármacos.
A. ¿Has podido comprobar sus resultados?
A.M. No tengo datos como para extraer conclusiones, pero mi intuición me dice que probablemente entre este tipo de pacientes, la tasa de éxito sea menor. Muchas veces es gente que viene buscando la vía rápida para conseguir sus objetivos o el milagro y no están dispuestos a hacer el esfuerzo que requiere el tratamiento, ya sea usando fármacos o sin ellos.
SI LAS PERSONAS EMPEZARAN A USAR ESTOS MEDICAMENTOS POR SU CUENTA, LOS UTILIZARÍAN SIN CONTROL Y SIN APLICAR EL VERDADERO TRATAMIENTO, QUE ES EL CAMBIO DE HÁBITOS.
A. En el caso de que alguien consiga adquirir estos medicamentos y suministrárselos sin prescripción médica, ¿crees que hacerlo sin consultar a un médico es responsable?
A.M. Desde el punto de vista de la seguridad, no creo que hubiera grandes problemas. Son fármacos realmente seguros. Sin embargo, creo que sí que habría problemas desde el punto de vista de la eficacia. La gente los utilizaría sin control y sin aplicar el verdadero tratamiento, que es el cambio de hábitos. Por tanto, estoy seguro de que habría mucho más índice de fracaso del tratamiento.
Incluso cuando el fármaco es eficaz y se logra una pérdida de peso adecuada, el efecto acaba desapareciendo y siempre hay un pequeño efecto rebote. Si el paciente, durante este proceso, no ha hecho cambios en sus rutinas nutricionales, verá como la obesidad va a reaparecer. Yo creo que aquí estaría el verdadero problema de utilizarlo sin un seguimiento médico y nutricional adecuado. Creo que pasa incluso con prescripción médica, ¡así que imagínate sin ella!.
ANTES DE EMPEZAR HARÍA FALTA, POR LO MENOS, UNA PRIMERA VISITA PARA VALORAR LA IDONEIDAD DEL TRATAMIENTO Y REALIZAR UNA ANALÍTICA BÁSICA DE SALUD.
A. ¿Cuántas visitas debería realizar un paciente con un endocrinólogo para hacer un buen seguimiento durante el uso de estos medicamentos?
A.M. No te puedo decir un número exacto de visitas, pero desde luego sí que haría falta al menos una primera visita para valorar la idoneidad del tratamiento, realizar una analítica básica de salud que nos garantice que podemos empezar el tratamiento con seguridad y descartar complicaciones asociadas a la obesidad que se deban tener en cuenta.
En cuanto al número de visitas, los estudios nos dicen que, cuantas más visitas se realicen, mejor. Esto es aplicable al seguimiento nutricional en general. Es más eficaz una visita cada semana o cada dos semanas que una visita mensual. Yo recomiendo como mínimo realizar una visita mensual durante los primeros tres o cuatro meses, que es el momento en el que vamos aumentando la dosis de tratamiento. Posteriormente, podemos espaciar las visitas según la evolución. Por supuesto, si de por medio hay un seguimiento por parte de un dietista-nutricionista, pueden hacer falta menos visitas médicas.
SI EL TRATAMIENTO SE REALIZA CON EL SEGUIMIENTO DE UN DIETISTA-NUTRICIONISTA, PUEDEN HACER FALTA MENOS VISITAS MÉDICAS.
A. Durante el proceso, ¿es necesario alguna prueba diagnóstica, como por ejemplo una analítica, o no sería necesario?
A.M. En cuanto a las pruebas, es necesaria una analítica rutinaria inicial y sobre todo, una buena anamnesis (entrevista clínica). A partir de aquí, en función de lo que nos encontremos, será necesario descartar unas cosas u otras: una polisomnografía para descartar apnea del sueño, una ecografía hepática para descartar hígado graso, o incluso una valoración psicológica para descartar un trastorno de la conducta alimentaria cuando la entrevista lo sugiere.
EN CUANTO A LAS PRUEBAS, ES NECESARIA UNA ANALÍTICA RUTINARIA BÁSICA Y SOBRE TODO UNA BUENA ENTREVISTA CLÍNICA (ANAMNESIS)
A. ¿Recomiendas que durante el tratamiento se realice, en paralelo, un seguimiento por parte de un dietista-nutricionista?
A.M. Es prácticamente imprescindible. Es cierto que muchos médicos endocrinos nos podemos manejar con los planes dietéticos cuando simplemente hay que hacer una dieta saludable general. Pero cuando hay que controlar las purinas por el ácido úrico, ajustar la dieta para un paciente vegano, tenemos que controlar el hierro o determinados alimentos sientan mal, etc., el seguimiento por parte de un dietista-nutricionista se vuelve imprescindible. En cualquier caso, siempre va a ser beneficioso porque son los verdaderos especialistas en dietas.
A. ¿Su coste es elevado?
A.M. Desgraciadamente, sí, el coste es muy elevado. El precio aproximado del Ozempic es de unos 130 euros al mes, Saxenda de unos 280 € y Mounjaro oscila entre 271€ y 358€, dependiendo de la dosis.
EL OTRO DÍA ME PREGUNTARON CUÁLES CREÍA QUE HABÍAN SIDO LOS AVANCES MÁS IMPORTANTES EN MI ESPECIALIDAD Y SIN DUDA HA SIDO LA LLEGADA DE TODOS LOS FÁRMACOS RELACIONADOS CON LAS INCRETINAS, ESPECIALMENTE ESTOS GLP1.
A. ¿Crees que el uso de medicamentos que imitan la acción de la GLP1 es una moda o ha llegado para quedarse?
A.M. Sin duda, han llegado para quedarse. El otro día me preguntaron en una entrevista cuáles creía que habían sido los avances más importantes en mi especialidad en los últimos años y sin duda ha sido la llegada de todos los fármacos relacionados con las incretinas, especialmente estos GLP1.
Están avanzando a una velocidad de vértigo, cada vez con mejores resultados y es posible que esto pueda cambiar el panorama de la obesidad. No creo que la resuelva porque al final se trata de un problema social, cultural, incluso político. Pero como tratamiento «paliativo», sin duda, supone una revolución. La pena es que, como suele suceder, por el momento, es una revolución solo apta para gente con recursos.
