Disfagia: diagnóstico, tratamiento y soluciones

¿Qué es la disfagia y a quién afecta?

El término disfagia proviene del griego «phagia» y del término «dys», y hace referencia a la dificultad para llevar el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago, es decir, realizar una adecuada deglución.

La disfagia es un síntoma que afecta a más de dos millones de españoles, de los cuales solo un 10 % está correctamente diagnosticado y tratado. 

Si bien puede afectar a más de un 10% de la población, su prevalencia en las residencias de personas mayores alcanza el 80% ya que los casos de parkinson, demencias, ictus, cánceres y debilidad neuromuscular, entre otras patologías, son elevados.

¿Cómo se diagnostica?

Las principales pruebas y tests se dividen en cuatro grandes grupos: 

• Las pruebas endoscópicas que permiten obtener muestras para biopsias
• Las pruebas radiológicas entre las que se encuentran el TAC, la radiografía,  la videofluoroscopía que se puede completar con un esofagograma que incluya la deglución de bario. Esta técnica permite ver como responde el esófago y la deglución a diferentes diferentes volúmenes y viscosidades y detectar si hay broncoaspiración. 
• Las pruebas funcionales, que  incluyen la manometría y la pHmetría 
• Los test tipo GUSS, EAT10, el del agua o el MECV-V, que se detallan más adelante

Tipos de disfagia

La clasificación de la disfagia puede realizarse atendiendo a su:

• Localización: orofaríngea (disfagia al inicio de la deglución) o esofágica (disfagia segundos después de tragar).
• Instauración: aguda o progresiva.
• Duración: transitoria o permanente.
• Textura afectada: disfagia a sólidos, disfagia a líquidos o disfagia a texturas mixtas que requieren el uso de texturas semisólidas.
• Causa: orgánica también llamada estructural, o funcional.
  
  

  

Causas de disfagia

La disfagia puede tener distintos orígenes: envejecimiento, patología neurológica vascular (ACV), patología neurodegenerativa (Parkinson, demencia, ELA) patología desmielinizante (esclerosis múltiple), también origen miopático (miastenia, distrofias), infeccioso (virus, bacterias, hongos), metabólico (amiloidosis, síndrome de Cushing), iatrogénico (radioterapia, intubación prolongada, caústica), estructural (tumores propios del esófago o que comprimen desde fuera, divertículos o cuerpo extraño lo que obstruye) y funcional (acalasia, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica).

Síntomas de disfagia

Puede haber coincidencia de síntomas en los diferentes tipos de disfagia pero destacan en cada caso:

¿De qué sospechar, si lo que no se tolera es líquido y/o sólido?

En los pacientes que refieren disfagia para sólidos y líquidos desde el principio, su origen probablemente será algún trastorno de motilidad.

En los pacientes con disfagia inicialmente a sólidos que progresa a líquidos y además con pérdida de peso, debemos pensar en el cáncer esofágico. (1)

Tratamiento de la disfagia

El diagnóstico y tratamiento debe realizarse mediante el trabajo de un equipo multidisciplinar formado por profesionales de varias áreas: médicos, terapeutas ocupacionales, logopedas, enfermeros, dentistas y dietistas-nutricionistas.

El tratamiento de la disfagia depende, fundamentalmente, de cuál sea su origen:

•  En el caso de las situaciones en las que existe disfagia para líquidos, suele recomendarse el uso de espesantes para facilitar la ingestión de los mismos.
•   Para el resto de situaciones, se intenta tratar la causa. Por ejemplo, en el caso de los trastornos motores del esófago pueden darse fármacos que disminuyan la motilidad esofágica y reduzcan los espasmos. También se debe trabajar la neurorehabilitación.
•   En el caso de las esofagitis eosinofílicas, puede iniciarse una dieta que excluya los alérgenos alimentarios más frecuentes y puede usarse budesonida bucodispersable.
•   En caso de tratarse de una estenosis o de una acalasia, puede indicarse la dilatación neumática endoscópica de la estenosis, o inyecciones de toxina botulínica.
•   En caso de tratarse de obstrucciones tumorales en los que no se indica el tratamiento quirúrgico, puede implantarse de forma endoscópica una prótesis autoexpandible, que facilitará el tránsito a través de la zona obstruida.

Consecuencias y complicaciones de la disfagia

La imposibilidad de la ingesta y el miedo de los pacientes a atragantarse puede generar un rechazo a los alimentos y bebidas que puede conducirles a un estado de desnutrición y/o deshidratación que aumentará su debilidad y fragilidad. 

Además de la pérdida de peso, se puede producir asma, dolor torácico,  neumonías aspirativas, problemas pulmonares, etc

Recomendaciones en la alimentación de personas que sufren disfagia

La intervención más sencilla y con mayor eficacia terapéutica es la adaptación de la textura de los sólidos y la viscosidad de los líquidos, según la capacidad de deglución que presenta la persona de una manera segura y eficaz.

A la hora de hacer y cribajes y tomar decisiones en cuanto a alimentación se usan cuestionarios como el test del agua o el test GUSS, el EAT 10 o el método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Este último suele ser el más usado al tratarse de un método sencillo y seguro que detecta los principales signos clínicos que indican la existencia de un trastorno de la deglución.

Durante la realización de la prueba se monitoriza la saturación de oxígeno, ya que la disminución de sus valores es indicativa de aspiración. En la prueba se alterna la administración de tres volúmenes (5 ml, 10 ml y 20 ml) a tres texturas diferentes (néctar, pudin y líquido) obtenidas mediante la utilización de espesante comercial.

Los signos de alteración de eficacia que detecta el MECV-V son:

• Inadecuado sellado labial y expulsión del bolo.
• Existencia de residuos orales (sobre y bajo la lengua y en las encías) al acabar.
• Deglución fraccionada.
• Sensación de residuos en la garganta ante la presencia de partículas.

Los signos de alteración de la seguridad que detecta el MECV-V son:

• Tos durante o después de la ingesta
• Cambio de voz
• Desaturación de oxígeno

Además de ayudar a identificar los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, este método también resulta orientativo sobre la viscosidad y volumen que debe poseer la dieta para favorecer su seguridad y eficacia, ya que se basa en el hecho de que la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad aumentan la seguridad de la deglución.

Ámbito hospitalario

En el ámbito hospitalario, se evalúa la posibilidad de ingesta a partir del estado de la masticación y se ofrecen principalmente las siguientes texturas:

1- De fácil masticación: Que incluye alimentos blandos y/o jugosos que permiten una masticación cómoda

2- De fácil deglución: Textura de una dieta consistente en la exclusión de todos los líquidos, alimentos con alto riesgo de aspiración, alimentos pegajosos o empalagosos y alimentos con doble textura.

Se pueden tomar alimentos de consistencia blanda, que se puedan chafar con tenedor y que no se disgreguen. Tienen que deslizarse fácilmente por la orofaringe sin que desprendan líquido durante la masticación. Los líquidos se pueden tomar espesados. Indicado para pacientes que presentan disfagia a alimentos líquidos y toleran los sólidos

3-Textura triturada: Textura de una dieta consistente en alimentos triturados. Contiene líquidos y alimentos triturados y sólidos que se ablanden o desmenucen con facilidad dentro de los líquidos(galletas, magdalenas) o sólidos de pequeño tamaño (pasta pequeña) y de consistencia similar a la que quedaría después de una masticación.

Recomendada para pacientes con dificultad de masticación que no presentan disfagia

4-Textura pastosa: Textura de una dieta consistente en excluir todos los líquidos y en proporcionar los sólidos con la textura triturada. Los alimentos deben tener una textura homogénea (misma consistencia).

Para conseguirlo, se puede utilizar un espesante y productos liofilizados o deshidratados. (Indicado para pacientes con disminución del nivel de conciencia y/o con disfagia orofaríngea que toleran los líquidos con viscosidad tipo pudin o pacientes con falta de piezas dentales).

Tipos de espesantes

Inicialmente se usaban almidones como harina o maizena, grasas como la nata o la yema y proteínas como la del huevo o la gelatina del colágeno pero actualmente es más habitual usar:

–Hidrocoloides: goma xantana, goma gellán, goma karaya u otros como agar, carragenatos, konjac, pectinas y alginatos

–Espesantes comerciales: generalmente son mezcla de almidones e hidrocoloides. Estos son más seguros cuando:

• Mantienen estable la viscosidad del líquido/alimento una vez preparado
• Puede utilizarse con cualquier tipo de alimentos/bebidas
• Permite calentar y/o congelar el alimento
• Mantienen la transparencia de los líquidos
• No alteran el sabor de los alimentos
• Son resistentes a la amilasa salival. Sus almidones no se hidrolizan en la boca.

También existen preparados de comidas deshidratadas como los de… con formulación nutricional similar al plato original, que solo necesitan rehidratarse con agua. 

Estandarización internacional de texturas

Para que a nivel mundial se pueda usar la misma terminología en cuanto a texturas se creó el  Método ISDDI que ha permitido mayor colaboración entre profesionales y mejorar la atención y la calidad de vida del paciente con disfagia.

El marco conceptual del IDDSI está conformado por un total de 8 niveles (0-7). Los líquidos se miden de los niveles 0-4, y los sólidos del 3-7.

Para valorar líquidos (con jeringa)

Se valora la cantidad de líquido que se mantiene en una jeringa de 10 ml a los 10 segundos de quitar el dedo del agujero principal:

Nivel 0: Fina. Todos los líquidos fluyen a través de la jeringa. Fluye como el agua

Nivel 1: Ligeramente espesa. Quedan entre 1 – 4 ml dentro de la jeringa. Ejemplos: Sopas, salsas, néctar.

Nivel 2: Poco espesa. Quedan entre 4 – 8 ml dentro de la jeringa. Ejemplos: Yogur bebible, licuado, zumos espesos

Nivel 3: Moderadamente espesa (equivale a licuada, si hablaríamos de sólidos) En este nivel quedan más de 8 ml dentro de la jeringa.

Nivel 4: Extremadamente espesa (equivale a puré, si hablaríamos de sólidos) Quedan más de 8 ml dentro de la jeringa. Ejemplos:  Yogur firme, postres tipo pudin o natilla.

Para valorar líquidos también se pueden usar el tenedor y la cuchara.

Esta clasificación amplía la clasificación original de líquidos:

• Néctar: el líquido espesado cae en forma de hilo fino.

• Miel: el líquido espesado cae formando gotas espesas.

• Pudding: el líquido espesado cae formando bloques. 

Para valorar sólidos (con tenedor o cuchara) 

Nivel 3: Licuada (equivale a moderadamente espesa, si hablaríamos de líquidos) Gotea lentamente en porciones/hilos a través de las ranuras de un tenedor.

Nivel 4: Puré (equivale a extremadamente espesa, si hablaríamos de líquidos). No fluye ni gotea continuamente a través de los dientes del tenedor y solo una pequeña parte puede traspasarlos. También se puede valorar con el test de inclinación de la cuchara. No se mastica, es suave y sin grumos. Ejemplo: puré de verduras o puré de polenta.

Nivel 5: Picada y húmeda. Esta consistencia mantiene su forma en una cuchara. Las preparaciones deben ser pequeños bultos húmedos, por lo que se necesita una capacidad mínima de masticación. 

Nivel 6: Suave y de tamaño de bocado. Es suave y del tamaño de un bocado tierno y húmedo en todo momento. El líquido de la preparación no gotela. Se requiere un mínimo de masticación. Ejemplo: Budín de verduras, canelones rellenos.

Nivel 7: Normal

Los métodos de evaluación para comida incluyen no solo el test de goteo del tenedor y el test de inclinación de la cuchara, sino también el test de presión con tenedor o cuchara, el test con palillos y el test de presión digital.

Esta clasificación amplía la clasificación original de sólidos:

• Dieta triturada: puré homogéneo, cohesivo y sin grumos. No precisa de masticación. 

• Dieta blanda mecánica: requieren ser mínimamente masticados y pueden ser fácilmente chafados con un tenedor

• Dieta de fácil masticación: alimentos blandos y jugosos que pueden partirse con un tenedor

 En ninguno de los casos, la consistencia debe ser pegajosa.

Donde poner especial atención

Otras consideraciones importantes:

– Usar menaje adaptado (cubiertos, vasos, platos, manteles, etc.) 

-No usar jeringas de alimentación ni pajitas durante la alimentación oral.

 -No usar cubiertos muy llenos excepto en en algunos casos de apraxia (afectación neurológica que impide llevar a cabo ciertos movimientos). 

 -Establecimiento de un horario fijo para todas las comidas diarias. 

 -Duración máxima de las tomas entre 40-45 minutos. 

-Higiene de manos antes y tras las comidas mediante el lavado con agua y jabón o uso de desinfectantes a base de alcohol. 

-Barbilla ligeramente inclinada hacia el pecho y adopción de una postura adecuada durante las comidas (según la dificultad o no de mantenerse erguido)

-Comprobar que la persona está despierta y alerta desde el comienzo hasta la finalización de todo el proceso. Si presenta somnolencia o falta de atención, se realizarán técnicas para estimular su atención (toques en las mejillas o preguntas para evaluar su atención

-Tras la alimentación, mantener una postura cómoda por encima de los 45º durante 30-40 minutos para evitar reflujo gástrico y asegurar una buena higiene bocal.

Fuente: 
(1) Gómez-Nussbaumer, D., & Polanía, E. (2016). Protocolo diagnóstico de la disfagia. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(1), 43–45. doi:10.1016/j.med.2016.01.005 

https://www.codinucat.cat/wp-content/uploads/2021/01/Consens-nomenclatura-SPA-28-01.pdf

https://semergen.es/files/docs/grupos/digestivo/manejo-disfagia-ap.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304541216000068

https://alicia.cat/es/publicacions-tag/disfagia-es/

https://iddsi.org/

https://www.sapd.es/revista/2017/40/1/04

https://myhealth.ucsd.edu/Spanish/RelatedItems/3,60002es#:~:text=El%20anillo%20de%20Schatzki%20es,se%20estire%20de%20manera%20nor