Cuando el DSM se queda pequeño: la erótica del vómito y el atracón

En primavera de 2013 vio la luz la quinta y última versión del DSM (Diagnostic and Statistical Manual), manual de la tradición norteamericana usado casi universalmente para la clasificación de los trastornos mentales. A modo de breve introducción para las personas profanas, existen fundamentalmente dos formas de trabajar a nivel nosológico en salud mental: una son los sistemas categoriales, y la otra los dimensionales. Los primeros, como el mismo DSM o la clasificación CIE-10 de la OMS (esta última no exclusiva de la psicopatología), definen la existencia de una serie de trastornos y, para cada uno de ellos, establecen una serie de criterios cuantitativos o cualitativos que deben cumplirse para que sea posible el diagnóstico. Ello significa que todas las personas nos situamos, para cada trastorno, en uno de dos grupos posibles: afecta o no afecta, 1 o 0. Si cumplimos parcialmente los criterios de una enfermedad, técnicamente no la padecemos. Obviamente, podemos cumplir simultáneamente criterios de más de una entidad, aunque algunas son explícitamente excluyentes entre sí (por ejemplo, no se puede padecer a la vez anorexia y bulimia nerviosa). El otro tipo de sistemas trabaja en dimensiones, entendidas éstas como contínuums entre dos extremos o polos en referencia a un determinado rasgo, y asumen que todas las personas nos situamos en un punto concreto a lo largo de este espectro. En este caso, por tanto, la presencia de normalidad o patología es una cuestión de puntos de corte.

Ambos sistemas tienen ventajas y desventajas, partidarios y detractores. Lógicamente, los sistemas categoriales son más claros (o, por lo menos, los clínicos estamos más acostumbrados a manejarlos) y permiten una comunicación más clara y eficiente entre diferentes profesionales. Sin embargo, una de sus principales limitaciones reside en la necesidad que el paciente cumpla unos determinados criterios, muchas veces arbitrarios, en su totalidad para poder establecer un diagnóstico. Para paliarlo, casi cada grupo de trastornos (es decir, patologías relacionadas entre sí por tener sintomatología en común, como por ejemplo la sintomatología ansiosa o la problemática alimentaria) cuenta con una categoría inespecífica, una especie de “comodín”, para poder diagnosticar aquellos casos que no cumplen estrictamente con los criterios de ninguna entidad nosológica en concreto, evitando así que pacientes con una afectación clínica y personalmente significativa queden sin filiación y/o tratamiento específico. Es el caso, por ejemplo, de los llamados Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANEs). Cabe aclarar que en la práctica, obviamente, ningún clínico dejaría sin tratamiento a una paciente que cumple todos los criterios de bulimia nerviosa excepto por el hecho que se da un atracón por semana menos de los que marcan los criterios diagnósticos: las categorías no específicas se utilizan habitualmente para casos complejos, en los cuales se mezcla sintomatología de distinta tipología, o casos incipientes o cronificados en los cuales, en un momento dado, resulta difícil establecer una orientación diagnóstica y un pronóstico.

Al margen de estas consideraciones, pero, la realidad incontestable es que los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCAs) son una entidad dinámica en constante evolución. La realidad con la cual los profesionales se encuentran día a día en la consulta hace que las clasificaciones, e incluso el mismo concepto de TCA, se vean superadas por las tendencias sintomatológicas y sindrómicas que surgen y/o emergen, las cuales vienen acompañadas de significados particulares que confieren a este tipo de pacientes una idiosincrasia especialmente digna de mención. En el caso de los trastornos alimentarios, y quizás también en el de los espectros ansioso y depresivo, la sociedad misma es un caldo de cultivo, la cual yo caracterizaría como una normatividad prodrómica o prepatológica de entre la cual algunos individuos, por susceptibilidad individual resultante de complejos mecanismos multifactoriales, acaban manifestando patología clínicamente significativa. Sin embargo, o dicho de otro modo, nos hallamos ante una situación en la cual la conducta alimentaria y la relación con el propio cuerpo de la mayoría de la población no son normales; es lo que los expertos han venido a llamar problemáticas relacionadas con la alimentación y el peso, preocupaciones en torno a la imagen corporal, etc. Puesto en números: el 80 por ciento de las mujeres jóvenes sanas tiene sentimientos de preocupación o desagrado hacia su cuerpo. En este caso, por tanto, no hablamos de una anormalidad estadística (pues los términos están anómalamente invertidos), ni podemos hablar estrictamente (manual de psicopatología en mano) de anormalidad clínica, sino que de todas las posibles definiciones de lo que es normativo, la más adecuada sería la que pone el énfasis en el bienestar subjetivo. Aunque la sensación de patología puede estar presente o no, las problemáticas a las cuales me refiero se caracterizan por causar un daño, una preocupación, un estrés, que se ha convertido en cotidiano, que erosiona lenta pero constantemente la autoestima de la mayoría de las y los ciudadanas, y que precisamente por ello se ha normativizado hasta tal punto que lo socialmente mal visto parece ser amar el propio cuerpo cuando éste no tiene las bárbaras medidas promovidas por los editores de la Cosmopolitan o los diseñadores de Mango, por citar dos ejemplos.

“Nos hallamos ante una situación en la cual la conducta alimentaria y la relación con el propio cuerpo de la mayoría de la población no son normales; es lo que los expertos han venido a llamar problemáticas relacionadas con la alimentación y el peso, preocupaciones en torno a la imagen corporal, etc.”

Otro aspecto distintivo de las problemáticas alimentarias, derivado de su normativización y legitimación social, es a mi entender la existencia de una proporción importante de personas que no los viven como eso (problemáticas), ni siquiera como uno de tantos fastidios inherentes y soportables de la vida cotidiana como pueden ser levantarse cada mañana a las siete o resfriarse, sino que los dotan de connotaciones positivas. Psicosocialmente, la delgadez (a menudo extrema) se halla asociada a valores positivos como la autoestima, la autoeficacia, el esfuerzo, el tesón, el éxito o (¡qué desfachatez!) la salud. Ello no sólo emerge de la ignorancia científica más absoluta -no olvidemos que la ciencia y la clínica, perennemente sesgadas, tienen tendencia a concluir en las líneas ideológicas de la sociedad que ha engendrado a investigadores y clínicos-, sino que lo hace de complejos entramados de intereses económicos y políticos, es decir, al servicio del mantenimiento de unos determinados órdenes de poder. Es por ello que por cada iniciativa visible que intenta promover una autoimagen saludable en las mujeres encontramos por lo menos veinte que pretenden destrozar su autoestima y situarlas en una posición de eterna inferioridad, condenándolas a la perpetua búsqueda de un ideal estético imposible o, como mucho, sólo alcanzable a costa de secuelas para la salud somática o mental. En el mantenimiento de la mujer como colectivo en la periferia del poder, como han señalado muchas teóricas como Naomi Wolf, Betty Friedan o Carme Valls-Llobet, resulta de gran ayuda disponer de este fuente casi infinita de ansiogénesis que es la insatisfacción corporal, motor económico de potentes industrias como la cosmética, la farmacológica o la mal llamada “medicina” estética.

Este ambiente patógeno, donde el malestar es asociado mediante una serie de mecanismos macabros al bienestar derivado de la comunión con la normatividad social, genera conductas desadaptativas que a menudo son compatibles con el desempeño de una vida cotidiana normal, y que por ello suelen presentarse como entidades diferenciadas de las entidades clínicas clásicas, requiriendo de los profesionales un abordaje distinto de los estándares. El grado de integración en la cotidianidad de la persona de estos síntomas y signos, que a menudo los hace verdaderamente indiferenciables de su personalidad y su funcionamiento más íntimo, provoca que muchas veces escapen de las consultas psicológicas y psiquiátricas y que los abordajes habituales de dichas disciplinas sean inaplicables. Cuando llegan a consulta, muchos de estos síntomas han sido erotizados, integrados en verdaderos rituales de placer, con una función vital en la estructura mental del paciente.

“Cuando llegan a consulta, muchos de estos síntomas han sido erotizados, integrados en verdaderos rituales de placer, con una función vital en la estructura mental del paciente”

Uno de estos rituales es el llamado síndrome del vómito o vomiting, un diagnóstico operativo en el cual el síntoma central, el vómito autoelicitado, forma parte de una secuencia perversa de relación con la comida (a diferencia de lo que ocurre en la bulimia o la anorexia purgativas clásicas, donde el vómito sirve como ansiolítico pero raramente se puede considerar que produzca un verdadero placer). De hecho, en estas entidades clínicas el vómito funciona como “último recurso”, pero lo que la paciente desea en realidad es no tener que recurrir a él, ya sea porque ha conseguido llevar la restricción calórica hasta el límite anhelado o porque ha conseguido no caer en la espiral del atracón. El vómito, por tanto, es para las personas bulímicas y anoréxicas un fracaso, algo vergonzoso (a excepción de algunos casos particulares, habitualmente en adolescentes, relacionados con el llamado orgullo pro-ana y pro-mia). Sin embargo, en la actualidad se estima que los cuadros de bulimia y anorexia han evolucionado hasta tal punto que el 50% de las personas afectadas presentan patrones de vomiting. Muy probablemente tenga que ver con ello la aceptación social e incluso glorificación de las conductas de control de peso, como las dietas o el ejercicio físico, puesto que los vómitos autoinducidos -aunque mucho menos aprobados culturalmente que la realización de un régimen- son en el fondo conductas de control de peso igual que las mencionadas. La escuela psicológica de la Terapia Breve Estratégica ha establecido varios patrones de personas vomitadoras, en función fundamentalmente de su grado de conciencia de enfermedad o insight y de la naturaleza de su reacción emocional ante el ritual, y en base a ello ha propuesto estrategias psicoterapéuticas para cada uno de los casos basadas en el hábil aprovechamiento, por parte del terapeuta, de los puntos débiles de la construcción, por parte de cada paciente, de su íntima y personal relación con el acto vomitivo. Una de las características más curiosas de estas estrategias es que casi todas tienen en común la necesidad del uso de un lenguaje del placer, signo de la naturaleza de la carga afectiva psicosocial hacia todo lo que es el entrenamiento, la dominación, la cosificación, el control del cuerpo. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos es preciso introducir el trabajo sobre la autoestima o la dimensión afectivosexual en algún punto de la terapia, la cual cosa hace plausible hipotetizar que la lisis del valor personal en tanto que ser merecedor de amor o deseo constituye, efectivamente, uno de los puntos clave de la estrategia de control por parte del sistema. Sobra decir que, en caso de pacientes adolescentes, la implicación de la familia en la estrategia terapéutica es clave; y a menudo una de las principales dificultades radica en su entrenamiento en este lenguaje del placer, puesto que a los padres les parece un juego macabro hasta que comprenden que son las reglas del juego en el cual está atrapada su hija.

“Una de las características más curiosas de estas estrategias es que casi todas tienen en común la necesidad del uso de un lenguaje del placer, signo de la naturaleza de la carga afectiva psicosocial hacia todo lo que es el entrenamiento, la dominación, la cosificación, el control del cuerpo.”

El otro gran patrón conductual, este quizás más conocido, es el llamado síndrome por atracón, por sobreingesta compulsiva o binge eating. Algunos autores aseguran que otro 50% de los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa lo presentan por lo menos en alguna ocasión durante su evolución. En este caso, se establece un balanceo pendular entre el atracón y el ayuno, los cuales poseen obviamente valores afectivos opuestos, siendo el primero sinónimo de descontrol y el segundo, del tan anhelado control. En este caso, el abordaje es relativamente más sencillo y se basa en una inversión de valores, trabajando con la idea de que, como en un verdadero péndulo, el punto álgido de un estado equivale al momento inmediatamente precedente al opuesto. Es un sistema de reestructuración cognitiva complejo que requiere de una adecuada gestión de la resistencia al cambio, aprovechando las brechas que se van abriendo en forma de inconsistencias desenmascaradas para introducir conceptos como la autorregulación de la alimentación; es sabido que el hecho de prestar demasiada atención o las preocupaciones en torno a la comida favorecen las recaídas, como es lógico, ya que este tipo de cogniciones son en sí mismas factores precipitantes de los trastornos alimentarios. De hecho, esta atención excesiva a lo que se come o no, a lo que se debería comer y a lo que no, equivale a un verdadero estado de dieta mental crónica, y genera una enorme ansiedad. El trabajo sobre la dimensión afectivosexual es también en estos casos de vital importancia, como lo es, de hecho, en el tratamiento de todas las problemáticas alimentarias. Algunos autores hablan de la necesidad de recuperar una relación afectiva normal como mecanismo o como prueba de haber dejado atrás la relación patológica con la comida, aunque con frecuencia la primera relación afectiva que destruye el sistema penalizador del propio cuerpo y apetito es la relación con una misma, con lo cual ésta debería ser la primera a recuperarse.

“Esta atención excesiva a lo que se come o no, a lo que se debería comer y a lo que no, equivale a un verdadero estado de dieta mental crónica, y genera una enorme ansiedad”

Finalmente, cabe mencionar que otro gran momento problemático en estos procesos de cambio suele ser el tránsito de la vida en terapia a la vida posterapia. El mundo que va a acoger a estos pacientes a su salida del proceso terapéutico va a ser el mismo que en su día les condenó al problema que se hizo insostenible hasta el punto de tener que buscar ayuda. Estrategias intermedias, como el desplazamiento del centro de interés de la talla o el peso a la deseabilidad, pueden ser de ayuda en estos momentos. Sin embargo, lo ideal sería que la persona llegara a desarrollar una plena consciencia crítica de las circunstancias psicosociales patogénicas, puesto que en este caso el mecanismo de la disonancia cognitiva actuará como potente protector frente a recaídas.

La imagen que acompaña este artículo es obra de Edvard Munch.