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La motivación para el cambio en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad

En la consulta dietética es tan importante la información que se emite como la forma en la que se transmite. Esto condicionará no sólo que el paciente comprenda su problema de peso sino el tratamiento que se ha escogido en su caso. Por otro lado interesa que el profesional en nutrición sea capaz de motivarlo delante de un cambio de hábitos (alimentarios o no) que muchas veces están muy arraigados o ligados a la conducta natural de sujeto y resultan muy difíciles de modificar.

La motivación propia del paciente constituye un aliado de la terapia para la perdida de peso. El nivel de motivación puede evaluarse en la primera visita con unas sencillas preguntas, en las que no sólo se tendrá en cuenta la respuesta sino la convicción con la que se responden.

En cuanto a las expectativas de logro del paciente, se hará especial hincapié en objetivos sencillos, claros, realistas y a corto plazo para evitar la frustración en caso de recaída y aumentar la motivación y el refuerzo positivo con la superación de los mismos.

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El paciente obeso o con sobrepeso elevado, en especial la mujer, experimenta un sentimiento de discriminación social y laboral, lo que provoca una disminución de la autoestima y de la calidad de vida en general1. La complejidad y la cronicidad de tratamiento dificultan la intervención, sumado al alarmismo social, la presión mediática y las falsas esperanzas de curación generadas por lo medios de comunicación2.

Diversos estudios han demostrado que la clave del éxito en el control del peso depende del grado de adherencia a la dieta (no tanto del tipo de dieta) y éste depende a la vez del nivel de motivación en el que se encuentre el paciente3.

Para la adhesión a modificaciones dietéticas se ha visto muy eficaz la combinación del patient empowerment juntamente con la entrevista motivacional4, así como también, aunque más modestamente, en la iniciación a la actividad física5.

Preguntas básicas para conocer la convicción del paciente

Un requisito indispensable en un tratamiento eficaz es la motivación del propio paciente, la cual se detecta con unas preguntas básicas y la convicción con la que el paciente responde a ellas:

  1. ¿Quiere usted tratarse?
  2. ¿Estaría usted dispuesto a perder peso?
  3. ¿Se siente capaz de afrontar el tratamiento?
  4. ¿Cual es la razón principal que le motiva a perder peso?
  5. ¿Que esta dispuesto a hacer para conseguirlo?6 

Delante de la pluricausalidad de la obesidad el diseño de la intervención debe tener en cuenta diversas variables: hábitos alimentarios, conducta alimentaria y social, nivel de ansiedad, percepción de la imagen, etc.). Un programa de intervención deberá incluir una evaluación pre-tratamiento y una post-tratamiento con el objetivo de identificar los cambios conductuales producidos7.

La primera toma de contacto con el paciente con sobrepeso puede ser determinante en cuanto a su posterior evolución en el tratamiento. Por esto se hace necesario cumplir con unas determinadas normas de conducta y escoger las palabras adecuadamente a la hora de dar las explicaciones necesarias al paciente en cuanto a su situación y del tratamiento que se llevará a cabo. Se establecerán entonces, objetivos que serán siempre asumibles, realistas y pactados. Estos tendrán que ver con la perdida de peso, el mantenimiento del peso perdido y la no recuperación del peso perdido6.

La entrevista motivacional

entrevista motivacional
entrevista motivacional

Posteriormente, una vez detectado el nivel de motivación, la entrevista motivacional resulta una herramienta útil que permitirá al nutricionista provocar un aumento en la motivación del paciente, respetando sus decisiones sin caer en penalizaciones ni juicios de valor y resolver ambivalencias en la conducta. Por ejemplo: Muchas veces el paciente obeso o con sobrepeso acude a la revisión con un peso superior al anterior por un escaso control en la ingesta, en este caso lo más acertado no es juzgarle, sino empatizar con él, pues el hecho de acudir a la consulta indica que no es indiferente a su conducta y necesita ayuda en el tratamiento. En este caso sería útil desarrollar una discrepancia para que el paciente diferencie por sí mismo cuál es su conducta real  y la conducta que debería asumir, con preguntas abiertas, escucha reflexiva, refraseo, silencios, etc. Aún así es conveniente evitar caer en cualquier discusión o argumentación directa con el paciente sobre lo que más le conviene, pues esto sólo provocará reactancia y rechazo debido a la su percepción sobre su capacidad de obrar por sí mismo. Por el contario son más aceptadas frases como “¿que le parece lo que le he dicho?” o “¿desea que le explique algo más sobre lo que hemos hablado?”.

Es imprescindible apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia y el refuerzo positivo delante de los logros como las pérdidas moderadas de peso, que provocan una considerable mejora en la autoestima, las relaciones sociales y sexuales, la auto-percepción y las diferentes actitudes delante de la comida8. El nutricionista no debe olvidar que el paciente es responsable de escoger y realizar el cambio y se le prestará ayuda sólo si él lo desea.

Etapas del cambio

El nutricionista debería valorar lo más asertivamente posible, en qué etapa del cambio se encuentra el paciente. De esta manera el abordaje será más acertado y se evitarán rechazos, interpretaciones incorrectas o falta de efectividad del tratamiento.  Según Prochaska y Di Clemente existen 5 etapas del cambio y en cada una de ellas la intervención nutricional se basará en unas características determinadas con el objetivo de ser eficaz9:

Precontemplación. El paciente no considera su conducta motivo de preocupación ya que muchas veces las comorbilidades ligadas al exceso de peso no son evidentes a simple vista, como es el caso del perfil lipídico. En este estado es importante proporcionar más información, evitando aquella no solicitada para no provocar resistencia. Por ejemplo: ¿qué puedo hacer por ti? o ¿cómo puedo ayudarte? En lugar de: deberías bajar de peso o tu riesgo cardiovascular es muy elevado por culpa de tu obesidad. Será necesario ayudar al paciente a creer en su propia capacidad de cambio (autoeficacia) y la valoración deberá ser personalizada.

Contemplación. El paciente ya considera el problema y la posibilidad del cambio. El nutricionista deberá ayudar al paciente a desarrollar habilidades para el cambio de conducta, ofrecer apoyo (empatía) y proporcionar material de ayuda. El diario dietético y el recordatorio de 24 horas son herramientas que pueden ayudar al paciente a ser consciente de su conducta y cómo ésta puede en diferentes grados discordar con los conocimientos adquiridos.

El nutricionista puede colaborar con él en la elaboración de un plan de acción aceptable, con objetivos concretos, útiles, alcanzables y medibles a corto plazo. Objetivos que pueden oscilar entre la perdida de una determinada cantidad de peso o disminución de la tensión arterial hasta, simplemente, la no ganancia ponderal. Este último puede parecer mínimo, pero también puede ser el único alcanzable y realista a corto plazo. Otros pueden tener un efecto más gratificante para la persona, como la mejora en la calidad de vida (poder atarse los zapatos, respirar y dormir mejor).

Acción. En esta fase es importante incrementar el sentido de la autoeficacia, ofreciendo apoyo y ayudando al paciente a prepararse ante posibles problemas.

Mantenimiento. Muchas veces aparece la añoranza del placer que provocaban las actitudes que se están abandonando (tomar determinados alimentos hipercalóricos, una siesta en el sofá en lugar de hacer deporte), en estos casos se deberá ayudar al paciente a prepararse ante posibles recaídas. Si es posible, evaluar con él las situaciones de alto riesgo y desarrollar conjuntamente habilidades de afrontamiento: ¿Cómo ves el seguimiento de la dieta en estas navidades? o  ahora que hace frío, ¿qué tipo de ejercicio te parece el más adecuado?

Recaída. La principal tarea del nutricionista será la de ayudar al paciente a comprender los motivos de la recaída y ayudarle a hacer planes para el próximo intento. Ofrecer apoyo  y promover la autoconfianza en su capacidad para cambiar.

Es imprescindible tener especial atención a la reacción del paciente delante de una recaída: que este hecho no se vea como un fracaso sino como algo frecuente y normal en el proceso del cambio e incluso necesario en un contexto de aprendizaje como es el cambio de hábitos arraigados10.

Bibliografía

1 Kolotkin RL, Head S, Hamilton M, Tse C-KJ. Assessing impact of weight on quality of life. Obes Res 1995; 3:49-56

2 Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO 2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin (Barc) 2000;115:587-97; Form Cont Nutr Obes 2000;3:285-99.

3 Jenny L. Donovan. International Journal of Technology Assessment in Health Care. 1995 11:443-455

4 Parkin T. An audit of the theoretical basis of education during dietetic consultations with diabetic patients. J Hum Nutr Diet. 2001; 14 (1): 33-42.

5 Leyva Moral J. M. La entrevista motivacional como instrumento para promover la actividad física y la adhesión dietética en personas con diabetes: revisión bibliográfica. Nure Investigación, nº 29, Julio-Agosto 07.

6 Bellido Guerrero D. El paciente con exceso de peso: guía práctica de actuación en Atención Primaria. Revista Española de Obesidad 2006; 4 (1): 33-44

7 Casado Mª, Camuñas N., Navlet R., Sánchez B., Vidal J. Intervención cognitivo-conductual en pacientes obesos: implantación de un programa de cambios en hábitos de alimentación. Revista electrónica de psicología vol. 1, no. 1, julio 1997 issn 1137-8492

8 Andreu Martí A., Moizé V., Torres F., Giovagnoli P., Flores L.,, Ortega E., Vidal J. Evaluación prospectiva de la calidad de vida hasta nueve años tras cirugía bariátrica. Revista española de obesidad. X congreso nacional de la Seedo. Vol. 9, Núm. 2. Septiembre-octubre 2011. P 129.

9 Prochaska J, Di Clemente C. Stages and processes of self changing of smoking: towards an integrative model of change. J Counsel Clin Psychol. 1983;51:390-5.

 10 Cebrià J, Bosch JM. La peregrinación por la rueda del cambio tiene indulgencia sanitaria plena. FMC 2000; 7: 233-236.

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Paula Giovagnoli Bibbó
Nascuda a Buenos Aires, Argentina, diplomada en Nutrició i dietètica Humana per la UB (CESNID). La meva experiència a l’Hospital Clínic i Provincial de Barcelona va despertar el meu interès en el tractament de l’obesitat. Actualment treballo a Quality Pharma Nutricion en consulta dietètica.

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