La creencia está tan enraizada en la sociedad que la mayor parte de todos sus estratos, desde la fracción de población que cree en el gran consultorio de salud de Google hasta médicos y catedráticos con formación sólida, la acepta y mantiene sin rechistar. Y sigue siendo así aunque muchos de entre ellos experimenten diariamente -en sus carnes, en las de sus pacientes y en la población general- ciertas evidencias de la flaqueza de esta no tan clara asociación. Este tipo de creencias, por su función social homogeneizadora de la sociedad (y castigadora de las corporalidades no normativas, como las obesas, pues legitima para atacarlas con adjetivos como holgazanas, pasivas o inactivas) suelen ser las más perjudiciales; crean un manto de entendimiento, una base impermeable común, sobre la cual performan, producen conocimientos y prácticas, discuten, se pelean -nunca la transgreden- actores, protagonistas y antagonistas, de los actos de salud pública. El médico recomienda al paciente obeso (a veces, incluso con un poco de sobrepeso) que haga ejercicio “para bajar de peso”; lo mismo hacen los anunciantes de productos que se aprovechan de la bola (gimnasios, calorímetros, etc.), e incluso emisores varios sin capacitación académica clara de mensajes de salud centrados en la prevención dan, en este sentido, la misma clase de normativos y consonantes consejos. Dieta y ejercicio, claves para influir sobre el peso y la imagen corporal. Las personas con problemas relacionados con la alimentación y el peso lo han interiorizado: las conductas desadaptativas que llevan a cabo incluyen, muchas veces, la práctica excesiva, inadecuada y/o compulsiva de ejercicio físico como acompañante de dietas restrictivas o comportamientos purgativos, como los vómitos autoinducidos o el consumo de productos laxantes o diuréticos.
Aunque muchas voces, en el ámbito académico, ya lo habían puesto en duda repetidamente (yo recuerdo haber oído las opiniones críticas de muchos de mis profesores en la universidad), en 2013 apareció un artículo firmado por dos expertos en salud pública estadounidenses, Amy Luke y Richard Cooper, que incluye una breve y entendedora reflexión acerca de: a) Las incoherencias teóricas que entraña la relación entre actividad física y peso corporal/obesidad, y b) Los hallazgos empíricos que la desmontan. El artículo es públicamente accesible online y se puede descargar aquí.
La evolución histórica de los patrones de ingesta y gasto energético no es consistente con los datos observables de la “epidemia de obesidad” mundial
Se hipotetiza que la tecnificación de la sociedad ha dado lugar, mediante una reducción de la necesidad de actividad física, a un decremento del gasto energético que -siempre asumiendo un mantenimiento o aumento de la ingesta- habría originado las actuales prevalencias de obesidad, ciertamente mayores a las observadas en el pasado. Sin embargo, esta tecnificación empezó considerablemente antes de que asistiéramos al boom de la obesidad, aproximadamente en el último tercio del siglo XX. De hecho, hasta los años 50 o 60 de este siglo el peso de los estadounidenses se mantuvo globalmente constante. Precisamente, se teoriza que fue hacia el año 1960 cuando se produjo un cambio de tendencia en la relación entre patrones de ingesta y gasto energético en los Estados Unidos, pero no por aumento de la inactividad, sino por aumento de la disponibilidad de comida disponible por cápita, por el tipo de comida que es más brutalmente publicitada y hecha asequible para la población, y por cambios psicológicos en la relación simbólica que la ciudadanía establece con la comida.
“Se produjo un cambio de tendencia en la relación entre patrones de ingesta y gasto energético […], pero no por aumento de la inactividad, sino por aumento de la disponibilidad de comida disponible por cápita, por el tipo de comida que es más brutalmente publicitada y hecha asequible para la población, y por cambios psicológicos en la relación simbólica que la ciudadanía establece con la comida.”
Sabemos que gasto e ingesta están relacionados, como detallaremos más adelante, puesto que el organismo dispone de mecanismos para ajustar uno u otro con el objetivo de mantener el peso lo más estable posible. Así, si aumentan los requerimientos de gasto energético, el organismo promoverá la ingesta para mantener las reservas; de la misma forma, si disminuye el gasto energético, tenderán a activarse los mecanismos de saciedad. Asimismo, si aumentamos la ingesta, el organismo debería tender a aumentar el gasto, mientras que si por algún motivo vemos nuestra ingesta reducida, por ejemplo por alguna dieta restrictiva, la tendencia será a disminuir el gasto energético. Pues bien, aproximadamente hacia la séptima década del siglo pasado, parece que se pasó de un modelo donde los requisitos de actividad física determinaban la ingesta de la ciudadanía, a un modelo donde -¿más por la mayor disponibilidad de comida por cápita que por la menor necesidad de actividad física, que de hecho, no ha sido nunca probada?- el nivel de ingesta toma el mando sobre el gasto energético. Por tanto, el factor predominante en la actualidad respecto a la influencia sobre el peso corporal sería la ingesta, y no el nivel de ejercicio físico. En otras palabras: modificar el gasto energético tendría, en este contexto, menos efecto sobre el peso corporal que modificar la ingesta.
El gasto energético corregido por tamaño corporal no difiere entre Nigeria y los Estados Unidos
Los países industrializados, con mayor prevalencia de obesidad, no muestran un gasto energético menor que los países en vías de desarrollo o países con un IMC medio y mediano más bajo. Cabría suponer que fuera así si realmente el peso corporal estuviera determinado por el nivel de actividad física y, por tanto, por el gasto energético que se ve obligado a asumir el organismo. Las causas de las evidentes diferencias en las prevalencias de obesidad en unos y otros contextos geosociales, pues, deben probablemente buscarse en otra parte. De hecho, parece ser que en los países en vías de desarrollo, afectados tradicionalmente por largos períodos de hambruna, la selección natural ha favorecido la permanencia de genes que favorecen un metabolismo más eficiente (es decir, más acumulador de energía): ésta sería una de las causas por las que la población de estas zonas geográficas, al adoptar repentinamente hábitos alimentarios típicos del mundo occidental, se está volviendo más rápida y frecuentemente obesa que la población de los países desarrollados. Aunque el nivel de actividad física pura, corregida por tamaño corporal, edad, sexo, etc., no difiera significativamente, como hemos comentado. Para ampliar información sobre este tema, recomiendo leer mi artículo “Leptina, patatas fritas y modelo estético impuesto”, disponible en este mismo portal.
El organismo habitualmente responde aumentando el apetito -en condiciones normales, pues, la ingesta- ante una situación de aumento del gasto energético
Es lógico. El apetito y la saciedad están regulados por un complejo sistema neuroendocrino, que de hecho aún no se ha descrito con exhaustividad y exactitud, cuyo objetivo es mantener el equilibrio a largo plazo entre gasto y aporte energético. El gasto energético es fundamentalmente la actividad física (aunque una parte para nada minoritaria corresponda al metabolismo basal y otros gastos energéticos producidos sin que la persona se mueva de la silla), mientras que el aporte energético procede de los alimentos que ingerimos. Ante una situación de aumento del gasto energético, pues, en condiciones normales el cuerpo tenderá a generar sensación de apetito, la cual en condiciones normales se traducirá en conducta de ingesta. Todos recordamos habernos sentado a la mesa hambrientos tras una mañana nadando en la piscina. Situaciones especiales pueden ser, entre otras, la falta de disponibilidad de comida (como ocurre en períodos de hambruna); la existencia de alteraciones conductuales que truncan el camino lógico entre apetito y conducta de ingesta (como en la anorexia nerviosa o en las personas que quieren adelgazar mediante dietas hipocalóricas creadoras de hambre); la presencia de alteraciones en los mecanismos de génesis del apetito (por ejemplo, situaciones de emotional eating, donde el organismo reacciona anormalmente aumentando el apetito ante un estímulo emocional fuerte, en lugar de reducirlo, como es más habitual); o la alteración de la relación entre ingesta y apetito (por ejemplo, personas que ingieren sin tener apetito porque el objetivo de la conducta no es metabólico sino de otro tipo, por ejemplo operante).
“Ante una situación de aumento del gasto energético […] en condiciones normales el cuerpo tenderá a generar sensación de apetito, la cual en condiciones normales se traducirá en conducta de ingesta.”
Si en un contexto de aumento del gasto energético (ejercicio físico intenso) el apetito disminuyera, aumentando así la probabilidad de disminución de la ingesta, el metabolismo entraría en situación deficitaria (catabolismo), obligando al consumo de reservas glucógenas, lipídicas e incluso proteicas. Ello, que en la sociedad enferma de hoy en día a alguien le puede parecer deseable, en términos evolutivos constituye un desastre energético. En situaciones de no abundancia de alimento, como las que contextualizaron la evolución de nuestra especie, la falta de ingesta compromete la capacidad de realización de la actividad física necesaria para la vida. Si no hay comida, la población perece; pero si la hay y la población no tiene apetito que la impulse a consumirla, el resultado es el mismo.
En algunas situaciones experimentales de anorexia nerviosa y otras alteraciones, sin embargo, se ha objetivado disminución del apetito ante el gasto energético. Probablemente se trate de una muestra del fenómeno por el cual las personas sometidas a largos períodos de hambruna, sin posibilidad de obtener comida, parecen “suprimir” la sensación de apetito de una forma similar, tal vez en un lastimoso intento de ahorrar la energía necesaria para que el sistema nervioso central produzca la sensación de apetito. No queda claro cuánto de este fenómeno es atribuible a la situación psicológica de indefensión aprendida, que conduce a una supresión general de la conducta.
Evidencia desfavorable o contradictoria de los estudios sobre gasto energético y peso corporal
Tanto los ensayos clínicos como los estudios observacionales realizados al respecto, que a menudo parten de un diseño sesgado al concebirse intentando encontrar una relación entre ambos parámetros, son poco convincentes en sus resultados. Especialmente llamativa es la comparación de estos enclenques resultados con las diáfanas relaciones que parecen arrojar los estudios sobre parámetros cuantitativos, pero sobretodo cualitativos, de la ingesta y el peso corporal.
Desde un punto de vista teórico, pues, es improbable que el ejercicio físico no genere eventualmente un aumento del apetito, y por tanto aumento de la probabilidad de ingesta, que compense las pérdidas energéticas que causa. Desde un punto de vista empírico, existen motivos para pensar que su relación con el peso corporal ha sido sobreestimada. De hecho, muchos de los estudios que habitualmente se citan para apoyar la relación entre ejercicio físico y obesidad no tienen en cuenta otros factores, como si los sujetos estaban siguiendo además de las pautas de ejercicio algún tipo de pauta dietética restrictiva o si padecían alguna problemática relacionada con la imagen corporal, como sucede con la mayoría de las personas obesas por obra y gracia de esta sociedad que, ¡salvadora que les quiere evitar una muerte cardiovascular!, las condena a una cotidianidad de discriminación y desprecio. Además, habitualmente los estudios que reportan relación entre ejercicio físico y peso corporal lo hacen en términos de variables intermedias, como el IMC o el perímetro de la cintura, que no necesariamente se corresponden con una mejora real en el estado de salud somático -y mucho menos mental- de estas personas; pero esto ya forma parte de otra lucha. No olvidemos que la salud se define como un pleno estado de bienestar somático, psíquico y social, y no únicamente como un “aprobado” en una analítica sanguínea u otro test estandarizado de parámetros medibles relacionados con la salud. Hacer lo que a uno le gusta, y no tener que hacer frente al estrés de hacer habitual y sostenidamente algo que le disgusta, es salud. Y la libertad de elegir los propios hábitos de vida, recogido en el principio bioético de autonomía, no sólo es salud, sino que es ética. Por último, estos estudios a menudo se citan como un corpus de conocimiento favorable uniforme, cuando en realidad se mezclan diferentes pautas de ejercicio y tipos de sujetos, así como existe en general una tendencia a unir sin ningún criterio muy diversos “beneficios para la salud”, que pueden ir desde una supuesta reducción de peso hasta la mejora de las puntuaciones obtenidas en una escala psicométrica de sintomatología ansiosa o depresiva.
“Habitualmente los estudios que reportan relación entre ejercicio físico y peso corporal lo hacen en términos de variables intermedias, como el IMC o el perímetro de la cintura, que no necesariamente se corresponden con una mejora real en el estado de salud somático -y mucho menos mental- de estas personas.”
El ejercicio físico, pues, aunque seguramente fuente valiosísima de beneficios en otros ámbitos, es un factor sospechoso de tener poco que ver con la obesidad y el sobrepeso. Otra cosa es que el ejercicio físico, si es moderado, placentero y deseado, pueda tener efectos beneficiosos a nivel psicológico, por ejemplo sobre el estado de ánimo o la percepción cognitiva de autoeficacia, que se puedan traducir en un cambio positivo en los hábitos alimentarios globales y el estilo de vida. Exactamente de la misma forma, de hecho, que cualquier actividad agradable, placentera y deseada realizada con moderación.
